Безумие — в принудительном порядке

В принятом в Узбекистане 13 февраля постановлении «Об утверждении Концепции развития службы охраны психического здоровья населения Республики Узбекистан на 2019-2025 годы» сразу обращают на себя внимание три момента. Во-первых, документ предусматривает введение в стране сразу двух новых должностей: главного психиатра и главного суицидолога. Во-вторых, Узбекистан становится одной из немногих, если не единственной страной, в которой вводится должность «главный суицидолог». В-третьих, это положения, касающиеся оказания психиатрической помощи населению.

Попробуем кратко остановиться на каждом пункте.

Судя по тому, что обе должности утверждаются единым документом, можно предположить, что правительство Узбекистана намерено видеть в суицидальных отклонениях психиатрическую природу. Надо сказать, что в этом узбекское руководство не оригинально. В Советском Союзе, например, это было обычной практикой, и все, кто попытался совершить суицид, в обязательном порядке подлежали проверке в психиатрических клиниках. Действительно, не может же «строитель коммунизма» быть настолько неуверенным в «светлом завтра», чтобы банально «наложить на себя руки». А в стране развитого социализма не могло быть никаких политических и социально-экономических проблем, которые некоторые граждане решали бы таким радикальным способом.

Положения нового постановления правительства Узбекистана согласился прокомментировать для «Ферганы» врач высшей квалификационной категории с более чем полувековым стажем, президент Независимой психиатрической ассоциации России, с 1989 года представляющей РФ во Всемирной психиатрической ассоциации, Юрий Савенко.

— Я работал с профессором Айной Амбрумовой, которая благодаря личному знакомству с тогдашним министром внутренних дел СССР Николаем Щелоковым создала впервые в стране суицидологическую службу. Это было прогрессивным явлением. До этого всех суицидентов считали больными, а после создания этой службы выяснилось, что только треть из них душевнобольные, а суицидом может кончать и здоровый человек в определенных обстоятельствах, загнанный, что называется, в угол жизненными обстоятельствами».

— Какие факторы влияют на уровень суицида в той или иной стране?

— Один из двух отцов новой социологии Эмиль Дюркгейм (он и Макс Вебер — это отцы новой социологии после Огюста Конта) еще в начале 1900-х годов написал монографию, которая так и называлась — «Самоубийство». И он впервые на огромном, тщательно обработанном материале доказал, что главным фактором, приводящим к суициду, не видным с близкого расстояния, а видимым только в большом охвате, является аномия. Аномия («а» — отрицание, «номос» — закон) — термин, который он ввел и который обозначает, что, когда в обществе возникает ситуация, когда население перестает уважать институции своего общества, когда не соблюдаются законы, которые только на бумаге красиво выглядят, а правоприменительная практика не соответствует даже собственному законодательству, вот тогда уровень суицидов резко повышается. С тех пор это утверждение является классическим, и оно всегда подтверждается.

Юрий Савенко. Фото с сайта Psmb.ru

— То есть уровень суицида в стране напрямую зависит от социально-экономического положения?

— Да.

— Поиск в интернете не дал результатов по запросу «в каких странах существует должность главного суицидолога». Кроме Узбекистана, похоже, таких стран нет. Что может значить введение этой должности?

— Это разумная мера, если процент суицидов зашкаливает. У нас, в России, сейчас, насколько я знаю, нет главного суицидолога, но если суицидов очень много, то это разумная мера.

Расширение возможностей госпитализации

Интересно, что как раз в Узбекистане уровень самоубийств не такой большой, как можно было бы предположить. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, эта страна по количеству случаев суицида в Центрально-Азиатском регионе занимает только третье место (показатель 7.4) после Казахстана (22,5) и Кыргызстана (8,3). Но это не помешало президенту Узбекистана Шавкату Мирзиёеву еще в марте 2018 года подписать указ, который обязал полицию сообщать в психиатрические клиники обо всех выявленных попытках суицида.

Поясним, что этот прошлогодний президентский указ стал первым подобного рода официальным документом за всю постсоветскую историю Узбекистана. Как утверждают очевидцы, ранее о неудавшихся самоубийствах врачи больниц, где людей возвращали к жизни, должны были сообщать в органы внутренних дел. В обязанности правоохранителей входила проверка таких случаев именно на суицидальность, чтобы исключить возможность умышленного или неумышленного убийства, замаскированного под самоубийство. На практике это ограничивалось визитом полицейских домой к «потерпевшему» и беседами с родными и близкими, и дело не имело никаких психиатрических последствий.

Теперь, видимо, все будет по-другому. Речь идет о психиатрии в Узбекистане вообще. Сегодня в стране действует закон «О психиатрической помощи» в редакции 2000 года. По этому закону госпитализация пациента в психиатрические клиники подразумевает добровольность. Но не только.

Человек может быть госпитализирован по решению суда «в недобровольном порядке» (ст. 29-30), что понятно, а также без суда в том же «недобровольном порядке» (ст. 27), что менее понятно. Эта статья предусматривает помещение любого гражданина «в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до судебного постановления, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: его непосредственную опасность для себя или окружающих; его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи» (курсив наш. — Прим. «Ферганы»).

Насколько этот гражданин «беспомощен», а также «опасен для себя и окружающих», решает один врач-психиатр (ст. 22), при доставлении в клинику освидетельствование состояния проводит комиссия, состоящая из врачей-психиатров этой же клиники (ст. 28), и эта же комиссия (ст. 31) принимает решение о продлении «госпитализации в недобровольном порядке». Разумеется, позже все это закрепляется судебными решениями.

В проекте закона «О психиатрической помощи» в редакции от 26 июля 2018 года все эти нормы не только сохраняются, но и до известной степени ужесточаются (гл. IV «Виды психиатрической помощи и порядок ее оказания»). Так, например, в действующем законе заявление на принудительное освидетельствование может быть подано (ст. 22) «родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой специальности». В новом же законопроекте в ст. 26 говорится, что «заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами». Другими словами, «попросить» врача-психиатра освидетельствовать психиатрическое состояние человека для его дальнейшей госпитализации может абсолютно любой человек. Как говорится, почувствуйте разницу.

Примеры такого принудительного освидетельствования и дальнейшего принудительного лечения имеются. Как сообщила «Фергане» узбекская правозащитница, руководитель «Правозащитного альянса Узбекистана» Елена Урлаева, недавно принудительно был помещен в психбольницу получивший инвалидность бывший военный Собир Буриев, который пытался отстаивать свои права; Гульжахон Пармонова неоднократно помещалась в психбольницу в Кашкадарье с диагнозом «шизофрения» за то, что требовала привлечь к ответственности своего мужа: она утверждала, что мужчина избил ее сына, и мальчик стал инвалидом.

Елена Урлаева за решеткой в психиатрической лечебнице. Фото Тимура Карпова, 2017 г.

Саму Урлаеву неоднократно помещали на принудительное лечение после того, как она проводила акции протеста против политики правительства Узбекистана. Это было и в 2001, и в 2002, и в 2017 годах.

«Меня обвинили в какой-то мании, связанной с написанием жалоб и плакатов против государства. Были несколько комиссий и суд, где мне поставили диагноз «шизофрения» и «опасная для общества». Это все утвердил главный врач Городской клинической психиатрической больницы №1 города Ташкента Хусан Хусанходжаев, — рассказывает «Фергане» правозащитница, — и я находилась на принудительном лечении с применением психотропных препаратов, меня привязывали к железной кровати и кололи уколы в вены, помню, на меня постоянно кричали и жестоко обращались. Медперсонал натравливал на меня лежащих вместе со мной женщин».

Ранняя диспансеризация или тотальный контроль?

Такое длинное отступление от основной темы было сделано не случайно. Постановление «Об утверждении Концепции развития службы охраны психического здоровья населения Республики Узбекистан на 2019-2025 годы» вызывает некоторое беспокойство. Так, например, оно предусматривает «охват психиатрической помощью всех возрастных групп нуждающегося населения, повышение доступности качественных медицинских услуг по выявлению, лечению и реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами; интеграцию службы охраны психического здоровья населения с первичным звеном здравоохранения» (курсив наш. — Прим. «Ферганы»). В переводе с официального языка на общечеловеческий предлагается проверять на психическую вменяемость все население страны (как раньше прививали от оспы), начиная с районных поликлиник. Казалось бы, в ранней диспансеризации нет ничего страшного, но в условиях Узбекистана это может выродиться в выявление инакомыслящих, диссидентов и людей с нестандартным правозащитным мышлением.

— Дело в том, что это автоматическое следствие так называемого профилактического направления в психиатрии, — комментирует постановление психиатр Юрий Савенко. — Выглядит все очень даже благостно — устанавливать болезни на самых ранних стадиях, когда лечение было бы наиболее эффективным и кратковременным. А на самом деле при наличии таких статей, как «оскорбление власти» или, как в советские времена, «распространение порочащих власть сведений», такие пункты постановлений приводят к тому, что перед глазами психиатров начинают появляться люди, которых никогда бы при других обстоятельствах они не увидели. И тогда значительный процент таких лиц оказываются заштемпелеванными определенными диагнозами, которые дают возможность их объявлять душевнобольными, а некоторых из них сажать в психбольницы или, по крайней мере, не реагировать на их протесты, объявлять переписку с ними не имеющей смысла и так далее.

— Вы упомянули советские времена. Тогда существовала карательная психиатрия.

— Да. Это происходило в 1960-1980-е годы, и мы это доказали благодаря тому, что, воспользовавшись поисками следов Рауля Валленберга, проехали по четырем крупным спецпсихбольницам. Нас не пустили только в самую крупную — казанскую. В одной только питерской спецпсихбольнице больше тысячи «политических» нашли, то есть тех пациентов, которые находились там по политическим мотивам. А Центр им. Сербского обычно оперирует только теми, кто прошел через него, умалчивая о том, что была дюжина спецпсихбольниц.

— Исходя из того, что происходило и происходит в Узбекистане с принудительными помещениями людей в психиатрические больницы, исходя из текста последнего постановления, как вы считаете, может ли карательная психиатрия применяться и в Узбекистане?

На кафедре психиатрии Ташкентской медакадемии. Фото с сайта Tma.uz

— Да, сценарий может повториться. Потому что даже у нас в России после кратковременной оттепели, которая в этом отношении длилась где-то с 1988 года, с конца советской власти, и до начала войны в Чечне, до 1995 года, — так вот, после оттепели ситуация нарастающими темпами стала возвращаться вспять. Но сейчас использование психиатрии в политических целях носит в психиатрии только «точечный характер» и вряд ли будет принимать характер сплошной кампании. Это метод устрашения.

— Если говорить о раннем выявлении психических отклонений. Сами психиатры признают, что нет абсолютно здоровых людей. Не будет ли «раннее выявление» своеобразным «крючком» для граждан? Например, человек стал неугоден властям. Те быстро достали результаты каких-то отклонений, которые были выявлены много лет назад, и на их основании человека помещают на принудительное лечение в психбольницу? Кстати, «первичное звено здравоохранения», на уровне которого предполагается «интеграция службы охраны психического здоровья населения», это что, районные поликлиники?

— Да, районные поликлиники. Теперь по самому вопросу. Это, что называется, дамоклов меч, который неизбежно висит над обществом авторитарного типа. В отношении психической заболеваемости есть полушутливая, потому что она соответствует истине, фраза — не существует здоровых людей, есть недообследованные. Но это не совсем так.

Понимаете, в психиатрии, в юридическом поле фигурирует выражение «психическое расстройство». В международной классификации болезней психиатрическая глава оперирует понятием «расстройство», а не «болезнь». Это более широкий термин. В него входят и психические больные, и психическая патология. Психическая болезнь, как и любая другая, имеет траекторию: начало, пик и выздоровление. А психическая патология — это то, что присутствует в тебе стационарно. Или от рождения и постоянно, или периодически, или приобретено. И тогда это не заболевание, а обострение патологии. Сюда входят расстройство характера, характеропатии, психопатии, которые, чтобы не клеймить людей, стали называть «расстройством личности». Это по международной классификации. На самом деле это все та же психопатия.

Выделяется десять типов расстройства характера, даже темперамента, и среди этих десяти типов есть несколько, которые постоянно оказываются под прицелом. Это так называемая паранойяльная психопатия. Это люди, которых в самом ярком виде называют фанатиками. Или религиозными фанатиками, или революционерами. Это такое социальное реформаторство, или религиозное реформаторство, или просто изобретательство. И эти люди не поддаются терапии, потому что для них это норма. Они всегда такие. Тут даже некорректно говорить о лечении, говорят о коррекции, компенсации, смягчении этих характерологических качеств. Вот это надо иметь в виду прежде всего.

А второе — то, что в рамках психических заболеваний есть понятие «психотического уровня». Потому что самая серьезная болезнь по ходу дела создает психопатоподобный дефект, то есть наращиваются особенности уже стационарные, которые потом не лечатся, разве что смягчаются. Поэтому это взаимосвязанные вещи, и любого человека надо квалифицировать и в отношении болезни и ее уровня, и в отношении патологии, то есть расстройства характера, уровня интеллекта и сексуальной перверсии. Вот это три типа патологий. И важен не столько диагноз, сколько — в каждом конкретном случае — уровень расстройства. Потому что в юридическом поле, повторяю, существует намеренно размытое понятие психического расстройства.

Поэтому, когда оспаривают психиатрический диагноз, дело не столько в диагнозе, сколько в состоянии на момент совершения деяния, которое считается преступным.

Вот с этой коррекцией надо смотреть на то, как ведут себя психиатрические комиссии, которые в том же Узбекистане определяют, надо или не надо человека помещать на принудительное лечение в психиатрическую больницу. И если ты попал в руки таких людей и тебе вынесли диагноз, который требует принудительного лечения, то чаще это делается по команде сверху, которую дают психиатрам и юристам. Потому что все дело в отсутствии независимого суда. Так что корень бед — это в правоприменительной практике в стране.